- 64歳の父が病気で倒れた。65歳前でも介護保険は使えるのか
- 特定疾病の16種類とは何か。うちの病名が入っているのか知りたい
- 当てはまるかどうかは、誰がどうやって決めるのか
- 末期がんと言われた。申請はいつ、誰に頼めばいいのか
- 申請はどこでするのか。何を持っていけばいいのか
- 自己負担は1割なのか、所得で変わるのか
- 対象にならなかったら、どこに相談すればいいのか
- 働きながら家族を支えるには、何から始めればいいのか
上記のような悩みに答えます。
特定疾病は、40〜64歳の人が介護保険のサービスを使えるかどうかを分ける、法律で決まった16種類の病気の区分です。つまずきやすいのは、病名が一覧に入っていれば使える、と読んでしまうところです。検索で上位に出る解説は、見た範囲では16種類の一覧と定義が中心で、介護が必要になった「原因」が特定疾病かどうかで決まるという読み方や、末期がんで時間がないときに家族が何から動くか、対象にならなかったときの次の窓口は薄く感じました。そこで、使える条件・16種類・申請の流れという基本を押さえたうえで、急ぐときの動き方、対象外のときの相談先、65歳での切り替わりまで、介護保険法と施行令の条文、厚生労働省の案内で確かめながら整理しました。
40〜64歳でも介護保険は使えます。ただし、介護が必要になった原因が、法律で決まった16種類の「特定疾病」のどれかであるときに限られます。申請は市区町村の窓口で、自己負担は所得にかかわらず1割です。
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40〜64歳も特定疾病なら使える
40〜64歳の人も、介護保険のサービスを使えます。条件は、医療保険に入っている「第2号被保険者」であることと、介護や支援が必要になった原因が特定疾病であることの2つです。
介護保険の被保険者は、介護保険法9条で2つに分けられています。市町村に住所がある65歳以上の人が第1号被保険者、40歳以上65歳未満で医療保険に入っている人が第2号被保険者です。そのうえで、介護保険法7条3項は、65歳以上の人は要介護状態にあれば「要介護者」になる一方、40歳以上65歳未満の人は、要介護状態の原因である障害が特定疾病によって生じたものに限る、と定めています。特定疾病は、同じ条文で「加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病であって政令で定めるもの」と書かれています。要支援の人についても、7条4項に同じ形の決まりがあります。
- 65歳以上
- 原因を問わず認定を受けられる
- 所得により1割〜3割
- 40歳以上65歳未満の医療保険加入者
- 原因が特定疾病のときだけ
- 所得にかかわらず1割
「医療保険に入っている」の範囲は広く、介護保険法7条8項では、会社の健康保険や公務員の共済組合の加入者のほか、国民健康保険の加入者や、健康保険の被扶養者も含まれます。会社員の夫の扶養に入っている妻や、自営業で国民健康保険に入っている人も、40歳になれば第2号被保険者です。
たとえば、60代前半の母が会社員の父の健康保険の被扶養者で、病気のために家事や入浴に手助けが要るようになった場合、母は第2号被保険者として申請できます。40〜64歳で医療保険に入っていれば第2号被保険者になりますが、使えるかどうかはそこから先、手助けが要る状態を生んでいる病気が特定疾病の16種類に入っているかどうかで決まります。同じ年齢でも、原因が16種類のどれにも当たらなければ、介護保険の認定は受けられません。
まず確かめる順番は、年齢、医療保険に入っているか、原因の病気、の3つです。前の2つは家族でもすぐ分かりますが、3つ目は家族だけで決められません。そこで、次の項で16種類の一覧を見て、その次の項で「誰が判断するのか」を確かめてください。
出典：介護保険法7条（e-Gov法令API）／介護保険法9条（e-Gov法令API）
特定疾病の16種類
特定疾病は、介護保険法施行令2条に16種類が並んでいます。一覧にあるもの以外は特定疾病ではありません。施行令の順と病名のまま並べると、次のとおりです。
| 号 | 施行令2条の病名 |
|---|---|
| 一 | がん（医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る。） |
| 二 | 関節リウマチ |
| 三 | 筋萎縮性側索硬化症 |
| 四 | 後縦靱帯骨化症 |
| 五 | 骨折を伴う骨粗鬆症 |
| 六 | 初老期における認知症 |
| 七 | 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病 |
| 八 | 脊髄小脳変性症 |
| 九 | 脊柱管狭窄症 |
| 十 | 早老症 |
| 十一 | 多系統萎縮症 |
| 十二 | 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症 |
| 十三 | 脳血管疾患 |
| 十四 | 閉塞性動脈硬化症 |
| 十五 | 慢性閉塞性肺疾患 |
| 十六 | 両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症 |
「16種類」は施行令の号の数で、病名の数ではありません。七号は進行性核上性麻痺・大脳皮質基底核変性症・パーキンソン病の3つを1つの号にまとめていて、十二号は糖尿病性神経障害・糖尿病性腎症・糖尿病性網膜症の3つをまとめています。数え方の違いで「16より多い」と書かれた資料を見ても、中身が変わったわけではありません。
一覧を読むときに気をつけたいのは、病名の書き方です。十二号に書かれているのは「糖尿病」ではなく、糖尿病性の神経障害・腎症・網膜症の3つです。五号は「骨粗鬆症」だけでなく「骨折を伴う」と付いていて、十六号は「両側の膝関節又は股関節」に「著しい変形を伴う」と限られています。一号のがんは、がん全体ではなく、医師が回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限られます。
たとえば、若年性認知症と言われた家族がいる場合、一覧で見るのは六号の「初老期における認知症」です。パーキンソン病は七号に入っています。どちらも、診断を受けた病名が一覧のどの号の言葉に当たるかは、家族が言葉の似かたで判断するより、主治医に「介護保険の特定疾病のどれに当たるか」をそのまま聞くほうが確かです。
一覧は、当てはまるかを家族が判定するための表ではなく、主治医や窓口と話すときの共通の言葉です。受診のときにこの表を見せて、どの号に当たるのか、当たらないのかを聞けば、申請するかどうかを早く決められます。
特定疾病は病名でなく原因で決まる
40〜64歳の人が認定されるかどうかは、一覧の病気を持っているかではなく、介護や支援が必要な状態の原因がその病気かどうかで決まります。判断するのは家族でも主治医1人でもなく、主治医の意見などを材料に審査と判定を経て、市町村が認定します。
条文の言い方を見ると、この点ははっきりしています。介護保険法7条3項は「その要介護状態の原因である身体上又は精神上の障害が」特定疾病「によって生じたもの」と書いています。病名を持っていること自体ではなく、いまの状態がどの病気から生じているかが問われる形です。厚生労働省の40歳になった人向けの案内も、第2号被保険者は要介護（要支援）状態に該当し、その状態が特定疾病によって生じた場合に認定される、と説明しています。
認定の流れは、介護保険法27条で次の順に決められています。
- 1認定調査調査員が本人と家族から心身の状態を聞く
- 2主治医の意見市町村が主治医に意見を求める
- 3審査と判定認定審査会が、第2号は原因が特定疾病かも判定する
- 4認定と通知市町村が認定し、結果を被保険者に届ける
27条4項は、市町村が認定審査会に審査と判定を求めるとき、第2号被保険者については、要介護状態の原因が特定疾病であることも対象に含めています。調査員がその場で決めるのでも、主治医が認定するのでもありません。
たとえば、持病として一覧にある病気がある60歳の父が、まったく別の事故によるけがで歩けなくなった場合、判断の材料になるのは「いまの介護が要る状態が、どの病気やけがから生じているか」です。逆に、病名を告げられたばかりで、まだ自分で暮らせている場合は、特定疾病の病名があっても、要介護・要支援の状態に当たるかどうかが先に問われます。どちらの場合も、結論を出すのは審査会と市町村で、家族が先に「使えない」と決めつけて申請をやめる必要はありません。
家族がしておけることは、主治医に、介護保険の申請をするつもりであることと、介護が必要になった経緯を伝えておくことです。市町村は申請を受けると主治医に意見を求めます。調査の前に家族が書き出しておくことは、次の記事でまとめています。
出典：介護保険法27条（e-Gov法令API）／厚生労働省「介護保険制度について（40歳になられた方へ）」
末期がんが特定疾病になるとき
がんは、医師が一般に認められている医学的知見に基づき、回復の見込みがない状態に至ったと判断した場合に限って特定疾病になります。厚生労働省の案内では「がん（末期）」と書かれています。がんと診断されただけで40歳から使える、という仕組みではありません。
施行令2条1号は、がんに括弧書きで限定を付けています。限定の中身は病期の名前ではなく、医師が回復の見込みがない状態に至ったと判断したかどうかです。だから、当てはまるかを最初に確かめる相手は主治医で、その判断を受けて、ほかの特定疾病と同じく審査会と市町村が認定します。
時間がないと感じたときに、家族が先に動けることは次の4つです。
- 主治医か病院の相談窓口に、介護保険の申請をしたいと伝え、特定疾病のがんに当たるかを聞く
- 市区町村の介護保険の窓口か地域包括支援センターに連絡し、急いでいる事情を伝える
- 医療保険の被保険者証を用意して、申請を出す
- 結果を待つあいだのサービスの使い方を、ケアマネジャーか地域包括支援センターに相談する
申請への処分は、介護保険法27条11項で、申請のあった日から30日以内にしなければならないと決められています。ただし、心身の状況の調査に日時がかかるなど特別な理由があるときは、30日以内に、あとどれくらいかかるかの見込みと理由を通知して延ばすことができます。実際にかかる日数は市区町村によって違うので、急ぐ事情は申請のときに窓口に伝えてください。
もう1つ知っておきたいのが、要介護認定は申請のあった日にさかのぼって効力を生じる、という決まりです（27条8項）。認定が出れば、申請日以降に使った分は保険の対象になります。ただし、申請より前に使った分はさかのぼりません。結果が非該当だった場合や、見込みより軽い区分で枠を超えた場合は、その分が自己負担になります。
たとえば、入院中に「家に帰って過ごしたい」と本人が望み、退院までの日が限られている場合は、病院にいるうちに申請を出しておくと、申請日が早いほど、さかのぼる起点も早くなります。逆に、主治医が回復の見込みがない状態とまでは判断していない段階なら、がんが特定疾病に当たるかどうかは、まず主治医に確かめてください。その間の暮らしの支えは、医療保険で受けられる医療やほかの制度も含めて、主治医と病院の相談窓口に聞いてください。
急ぐときほど、主治医への一言と申請を同じ日に動かすことが、家族にできる短縮です。どの順で窓口に行くかより、申請日を先に作ることを優先してください。
※お住まいの市区町村で確認してください。
出典：厚生労働省「介護保険制度について（40歳になられた方へ）」
特定疾病で申請する手順と持ち物
申請は、市区町村の介護保険の窓口でします。40〜64歳の人が申請するときに要るのは、介護保険の被保険者証ではなく、医療保険の被保険者証です。
厚生労働省の案内は、申請のときに第1号被保険者は「介護保険の被保険者証」、第2号被保険者は「医療保険の被保険者証」が必要、と書いています。65歳以上の親の申請と同じ持ち物では足りないので、ここは分けて覚えておいてください。
- 1相談市区町村の窓口か地域包括支援センターに連絡する
- 2申請医療保険の被保険者証を持って申請する
- 3調査と意見書調査員の聞き取りと主治医の意見
- 4審査と判定原因が特定疾病かも含めて判定される
- 5結果の通知市町村が認定し、結果を届ける
申請は、本人が窓口に行けなくても進められます。介護保険法27条1項は、地域包括支援センターや、要件を満たす居宅介護支援事業者・介護保険施設に、申請の手続きを代わって行わせることができると定めています。ただし、条文は代わりに行わせることが「できる」と決めているだけで、引き受ける義務や料金は書かれていません。頼めるか、どこまで手伝ってもらえるかは、窓口で確かめてください。
申請の前に手元にそろえておきたいものは次のとおりです。
- 医療保険の被保険者証（健康保険証など）
- 主治医の名前と医療機関名（市町村が主治医に意見を求めるため）
- 介護が必要になった経緯と、いま困っている場面のメモ
申請書の様式や、そのほかに添付する書類には、国が示す全国共通の一覧がありません。窓口によって求められるものが違うので、電話で一度確かめてから行くと、行き直しが減ります。
※お住まいの市区町村で確認してください。
たとえば、離れて暮らす60代の母の申請を子が代わりにしたい場合は、母の住所地の市区町村が申請先です。子の住む市の窓口で受け付けてもらえるかは確かではないので、母の住む市区町村の介護保険の窓口か、市町村が案内する地域包括支援センターに電話して、子が出せるか、代行を頼めるかを聞きます。仕事で平日に動けないときは、代行を頼めるかどうかが段取りを大きく変えます。
申請が通ったら、認定の通知が届いたあとの動き（ケアマネジャー探しと契約）は次の記事にまとめています。
出典：厚生労働省「介護保険制度について（40歳になられた方へ）」／介護保険法27条（e-Gov法令API）
特定疾病の自己負担は1割
40〜64歳の第2号被保険者の自己負担は、所得にかかわらず1割です。2割・3割になる人がいるのは65歳以上の第1号被保険者だけです。
介護保険の給付は、原則としてサービス費用の100分の90で、利用者の負担は1割です。介護保険法49条の2は、所得が一定以上の人の給付を100分の80（2割負担）や100分の70（3割負担）に下げる決まりですが、対象を「第一号被保険者であって」と書いています。第2号被保険者にはこの決まりが当たらないので、会社員で収入が多い人でも、40〜64歳のうちは1割です。厚生労働省の案内も、第2号被保険者は所得に関わらず1割負担、と明記しています。
ただし、1割になるのは介護保険のサービス費用の部分です。次のものは1割の計算に入りません。
- 施設や通いのサービスでの食費・居住費
- 日常生活費
- 月の限度額を超えて使った分（超えた分は全額が自己負担）
使えるサービスの種類と、月に使える限度額の仕組みは、65歳以上の人と同じ枠組みです。要介護度ごとの限度額は、次の記事で確かめられます。
たとえば、家で暮らしながら、ヘルパーに来てもらい、週に何日か通いのサービスに行き、手すりや車いすを借りる、という組み合わせは、40〜64歳でも組めます。サービスごとの中身は次の記事に分けてあります。
1割だから安い、と考える前に、限度額の中でどこまで組むかをケアマネジャーと決めることが、月の支払いを読む順番です。限度額いっぱいまで使う決まりはないので、必要な分から組んでください。
出典：介護保険法49条の2（e-Gov法令API）／厚生労働省「介護保険制度について（40歳になられた方へ）」
介護保険で粘らないほうがいい場合
40〜64歳で、介護が必要になった原因が特定疾病ではないとき、介護保険での認定は受けられません。この場合は、介護保険の申請にこだわらず、別の制度の窓口にも早めに相談してください。
40歳未満の人も、介護保険の対象外です。介護保険法9条の被保険者にも、7条3項・4項の要介護者・要支援者の定義にも入らないからです。40歳未満の人の介護は、障害福祉サービスなど、介護保険とは別の制度で考えることになります。
状況ごとの相談先を並べると、次のとおりです。
| 状況 | 相談先 |
|---|---|
| 40歳未満で介護が必要になった | 市区町村の障害福祉の窓口 |
| 40〜64歳で、原因が16種類のどれにも当たらない | 市区町村の障害福祉の窓口、主治医・病院の相談窓口 |
| 治療や療養が中心になっている | 主治医・病院の相談窓口（医療保険で受けられること） |
| 生活保護を受けている | 福祉事務所 |
生活保護を受けている人の介護は、生活保護法15条の2の介護扶助で行われ、その対象は介護保険法7条3項の要介護者・同4項の要支援者などと書かれています。ただし、医療保険に入っていない40〜64歳の人がどう扱われるかを国が直接説明した資料は、確かめられた範囲では見つかりませんでした。生活保護を受けている家族のことは、担当の福祉事務所に確かめてください。
たとえば、50代の夫が交通事故で体が不自由になった場合、事故によるけがは16種類の一覧に並んでいないので、介護保険ではなく、障害福祉の窓口に相談することになります。一方、主治医から「原因の病気は一覧のどれかに当たるかもしれない」と言われたなら、申請して審査会の判定を受ける価値があります。分かれ目は、主治医に聞いた答えです。
迷ったら、介護保険の申請と、障害福祉の窓口への相談を並行して相談しておく方法もあります。どちらの窓口でも、いまの状況を伝えて、何が使えるかを確かめてください。
※お住まいの市区町村で確認してください。
65歳になったら変わること
65歳になると、第2号被保険者から第1号被保険者に自動で切り替わります。切り替わったあとは、介護が必要になった原因は問われなくなり、自己負担の割合は所得によって変わることがあります。
厚生労働省の案内は、40歳になれば自動的に資格を取得し、65歳になるときに自動的に第1号被保険者に切り替わる、と書いています。切り替わると、要介護者の定義は介護保険法7条3項1号の「要介護状態にある六十五歳以上の者」になり、特定疾病が原因かどうかの条件が外れます。
変わることを並べると、次の3つです。
- 原因の条件：特定疾病が原因のときだけ、から、原因を問わない、に変わる
- 申請に使う証：医療保険の被保険者証から、介護保険の被保険者証に変わる
- 自己負担：所得にかかわらず1割、から、所得によって1割・2割・3割に変わる
65歳以上の負担割合は、所得で決まります。2割になるのは、合計所得金額が160万円以上で、かつ年金収入とその他の合計所得金額が単身で280万円以上、2人以上の世帯で346万円以上の場合です。3割は合計所得金額が220万円以上であることに加え、年金収入などを合わせた条件もあります。実際の割合は、市区町村から届く負担割合証で確かめてください。
たとえば、64歳のときに原因が特定疾病でないために認定を受けられなかった父も、65歳になれば、原因を問わずに要介護・要支援に当たるかどうかで申請できます。64歳の時点で対象外と言われていても、65歳の誕生日が近いなら、申請のタイミングを窓口に相談する価値があります。すでに第2号として認定を受けている人が65歳になったときの手続きは、市区町村の窓口で確かめてください。
働いて収入がある人ほど、65歳での負担割合の変わり方に気をつけてください。月の支払いが1割のときと同じだと思い込むと、家計の見通しがずれます。
※お住まいの市区町村で確認してください。
出典：厚生労働省「介護保険制度について（40歳になられた方へ）」／厚生労働省「介護保険制度の概要」
働きながら支える家族へ
40〜64歳の家族を支える人は、自分も仕事を抱えながら動くことになりがちです。配偶者や子が仕事を続けながら動けるように、最初の相談先と、仕事の制度を早めに並べておいてください。
最初の相談先として使いやすいのが、地域包括支援センターです。介護保険法115条の46と115条の45は、地域包括支援センターが行う事業として、総合的な相談と情報の提供、権利擁護、ケアマネジメントの支援を挙げています。高齢者の窓口という印象があるかもしれませんが、介護保険の相談を受ける公的な場所で、申請の手続きを代行している場合もあります。市町村が直接運営している場合と、社会福祉法人や医療法人などに委託している場合があり、どちらかは市町村ごとに違います。
たとえば、50代の妻が病気で家事ができなくなり、夫が会社勤めを続けながら支える場合、夫が平日に動けるのは昼休みか有給休暇の日だけかもしれません。地域包括支援センターに電話で事情を伝え、申請の代行を頼めるか、調査の日程を土日や夕方に寄せられるかを聞いておくと、休む日数を減らせる場合があります。相談したのに話が進まないと感じたときの動き方は、次の記事にあります。
仕事との両立の制度（介護休業や休暇の使い方）は、次の2本で確かめられます。介護休業をいつ取るかは、認定の申請やケアマネジャーとの契約のように、家族が平日に動かないといけない場面に合わせて考えるのが向いています。
支える側が倒れないことも、介護の段取りの一部です。最初の1か月は、自分が全部をやる前提ではなく、申請・相談・仕事の調整を1つずつ外に出すつもりで動いてください。
次は在宅か施設か
認定が出たら、次に考えるのは、家でサービスを組んで暮らすか、施設を考えるかです。40〜64歳でも、要介護・要支援と認定されれば、在宅で続けるか、施設を考えるかを選ぶ場面が来ます。
在宅で続けるなら、ケアマネジャーと月の限度額の中でヘルパーや通いのサービスを組み合わせます。家族が働きながら夜や週末を埋められなくなってきたら、施設を並べて考え始める時期です。40〜64歳の家族の場合も、在宅を続ける場合と施設を考える場合の両方を早めに調べておくと、決めるときに慌てずに済みます。
たとえば、64歳の夫が病気で在宅の介護が始まり、妻が働きながら支えている家なら、最初は在宅で組み、夜間の見守りが家族で埋められなくなった時点で施設を考える、という順に考えると、決める時期が見えやすくなります。在宅か施設かの考え方は、次のページから順にたどれます。
認定とお金の全体の流れは、こちらのページから確かめられます。
よくある質問
特定疾病16種類は何ですか？
介護保険法施行令2条に並ぶ16の号のことで、末期のがん（医師が回復の見込みがない状態に至ったと判断したもの）、関節リウマチ、筋萎縮性側索硬化症、初老期における認知症、パーキンソン病などを含む号、脳血管疾患などです。16種類は号の数で、七号と十二号は複数の病名をまとめています。全体は本文の一覧で確かめてください。
特定疾病の自己負担額はいくらですか？
40〜64歳の第2号被保険者は、所得にかかわらずサービス費用の1割です。食費・居住費・日常生活費や、月の限度額を超えた分は1割の計算に入りません。月にいくらになるかは、使うサービスと限度額の中での組み方で決まります。
特定疾病保険とは何ですか？
民間の保険会社の商品で使われる名前で、介護保険の特定疾病とは別物です。介護保険のサービスを使えるかどうかは、施行令2条の16種類と認定で決まり、民間の保険に入っているかどうかとは関係しません。
特定疾患（難病）とは違いますか？
名前が似ていますが、介護保険の特定疾病は施行令2条の16種類のことで、難病の医療費の助成で使われる言葉とは別の制度の言葉です。同じ病名が両方に出てくることがあっても、介護保険を使えるかどうかは、介護保険の認定で別に判断されます。
若年性認知症は入りますか？
施行令2条6号の「初老期における認知症」が該当する号です。40〜64歳で、介護が必要な状態の原因がこの認知症だと判定されれば、介護保険の認定を受けられます。病名がこの号に当たるかは、主治医に確かめてください。
保険料を払っていれば誰でも使えますか？
40〜64歳は、40歳になった月から医療保険料と一緒に介護保険料を納めますが、保険料を納めていることだけでは使えません。要介護・要支援の状態にあり、その原因が特定疾病だと認定されたときに使えます。65歳になると、原因は問われなくなります。
順番のおさらい
- 使える条件：40〜64歳の医療保険加入者（被扶養者も含む）で、原因が特定疾病のとき
- 16種類：介護保険法施行令2条の号の数。七号・十二号は複数の病名をまとめている
- 決まり方：病名ではなく、介護が要る状態の原因で決まる。判定は審査会、認定は市町村
- 末期がん：医師が回復の見込みがない状態と判断したものに限る。主治医への一言と申請を同じ日に
- 申請：市区町村の窓口に、医療保険の被保険者証を持って。代行を頼める場合もある
- 自己負担：所得にかかわらず1割。食費・居住費や限度額を超えた分は別
- 対象外のとき：40歳未満や原因が特定疾病でないときは、障害福祉の窓口や主治医へ
- 65歳から：自動で第1号に切り替わり、原因を問わなくなる。負担割合は所得で変わることがある
- 働きながら：地域包括支援センターと仕事の両立の制度を早めに並べる
- 次に来ること：認定が出たら、在宅で組むか施設を考えるか
40〜64歳の家族に介護が要りそうなとき、最初の一歩は、主治医に「介護保険の特定疾病に当たるか」を聞くことです。答えが「当たるかもしれない」なら申請を出し、「当たらない」なら障害福祉の窓口へ移る。迷う時間を短くするほど、支えが届くのは早くなります。若いから使えないと決めつけず、使えないと分かったら粘らずに次の窓口へ。その2つを押さえておけば、急に来ても順番どおりに動けます。
申請の様式・添付書類・窓口、地域包括支援センターの運営の形は、自治体によって違います。お住まいの市区町村で確認してください。
